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公立医院引入社会资本的关键问题探讨
来源: | 作者:黄娟 等 《中国医院》杂志 | 发布时间: 2019-06-25 | 237 次浏览 | 分享到:

2009年以来,我国启动新一轮医药卫生体制改革,鼓励社会资本参与发展我国的医疗卫生事业。国务院办公厅、原国家卫生计生委等部门先后印发多个文件[1],鼓励和引导社会资本以多种方式参与公立医院改制重组和合作,鼓励举办非营利性医疗机构,发展医疗卫生事业,社会资本办医引来了前所未有的发展机遇。公立医院承担着我国80%以上的医疗卫生服务,尤其是三级甲等医院更是疑难危急重症患者的主力战场。面对国家政策的放宽,公立医院的优质医疗资源与社会资本的资源配置能力如何进行有效组合,在维护公益属性的前提下,发挥最大的效用,本文分别从公立医院引入动因、合作类型、合作形式进行分析,通过典型案例分析,探讨公立医院引入社会资本的关键问题,为公立医院引入社会资本提供借鉴。

1 引入动因

1.1 政府层面

     我国人口众多,面临老龄化趋势,老年病、慢性病逐年增加,使得医疗投入和需求之间不匹配,存在不平衡和不充分问题,就医需求无法得到满足。同时,也面临区域间优质医疗资源分布不平衡,部分地区基本医疗无法得到保障,政府需要通过市场这只“无形的手”进行调节。在高端医疗、医养结合、美容医疗等领域公立医院无法单独完成,必须通过引入社会资本进行资源整合,产生“鲶鱼效应”,用社会资本的力量来激活和提升医疗市场,推动健康产业的发展。因此,进行医疗卫生体制改革,改变现有公立医院的筹资与补偿模式以适应社会主义市场经济的发展变得尤为迫切和重要。

1.2 公立医院层面

     公立医院面临政府财政投入不足,自身发展受困于基础建设、大型设备采购和人才激励不足等问题限制。加之国家又禁止公立医院举债经营,公立医院发展变得更为困难,部分医院甚至负债经营,亏损严重。同时,面对群众就医的多样化需求,公立医院仅能满足基本就医服务,无法提供相对个性化的医疗服务,而这类服务通常附加值较高。因此,公立医院急需通过与社会资本的合作,整合优质资源,解决内部发展问题。

1.3 社会资本层面

     《“健康中国2030”规划纲要》中提出,健康产业将成为国民经济支柱产业,预计2030年市场规模高达16万亿元,健康中国战略已成为医疗健康产业的发展引擎。社会资本参与医疗卫生产业和健康产业已成为大势所趋。公立医院作为医疗服务行业的主体,对社会资本具有很强的吸引力,与公立医院合作是社会资本实现行业渗透的最佳途径。

2 合作类型和形式

2.1 合作类型

     公立医院引入社会资本的类型,从合作的性质来看,可以分为参与公立医院新建改制重组、参与公立医院管理活动[2]。从合作的内容来看,可以分为所有权变更、混合所有制、管理外包、服务外包、特许经营等[3]。从合作的模式来看,主要以政府和社会资本合作(public-private partnership,PPP)模式为主,按照引入目的不同又细分为建设-移交-运营、建设-拥有-运营、建设-经营-转让、转让-运营-移交、改建-运营-移交、融资租赁等模式[4]。

2.2 主要合作形式

      公立医院引入社会资本的具体形式:(1)管理外包模式。指通过让渡医院经营管理权保留所有权的方式引入社会资本,提升公立医院整体运营效率,社会资本收入托管费作为收益。另一种情况是社会资本将所属医院的经营权让渡给公立医院,公立医院负责托管运营,收取一定的管理费。主要以北京市门头沟区医院和凤凰医疗合作为代表。(2)服务外包模式。指公立医院通过合同形式将非医疗核心业务交由社会服务商完成,主要包括医药器械供应配送、保洁、保安、餐饮、陪护和中央运输等。此种合作模式最为常见。(3)特许经营模式。指公立医院将医院品牌特许授权给社会资本,公立医院收取一定费用,并派驻管理团队入驻参与医院管理。主要以首都医科大学附属北京安贞医院为代表。(4)混合所有制模式。指公立医院在改制(或新建医院)过程中,政府、公立医院和社会资本分别参股,建立董事会,采取法人治理结构,由公立医院负责医院经营管理。主要以北京新世纪儿童医院、宿迁市人民医院、昆明市儿童医院为代表。(5)整体转让模式。指将公立医院所有权和经营权整体转让给社会资本,由社会资本全面负责经营管理。主要以金华市第三人民医院、杭州手足外科医院的收购为代表[5]。

3 典型案例

      从合作类型和形式来看,混合所有制的应用范围和成熟度最佳,因此本文选取南京鼓楼医院为典型案例,对其与社会资本合作的具体情况进行分析。

      南京鼓楼医院于1996年成立南京鼓楼医院集团,2005年7月经南京市政府正式批准为独立的事业法人单位,实行董事会领导下的行政负责制。目前由16所医院组成,其中所属4所核心医院均为政府举办的公益性医院。南京鼓楼医院在与社会资本合作方面取得了值得借鉴的经验[6]。

3.1 金陵药业

      2003年在宿迁市政府的牵头下,引入金陵药业股份有限公司(属南京市国资委属下国有控股上市公司),南京鼓楼医院以品牌、技术、管理作为干股(10%),配合金陵药业资金(63%),宿迁市政府以宿迁市人民医院资产参股(27%),共同建成金陵药业控股、南京鼓楼医院参股的股份制医院。改制后的宿迁市人民医院成为混合所有制,国有控股上市公司控股的非公立营利性医院,持股三方成立董事会,执行董事会领导下的院长负责制,南京鼓楼医院派遣院长及业务副院长,金陵药业派遣党委书记和财务总监,南京鼓楼医院负责运营和发展,享有充分的经营自主权和用人决策权。改制后,宿迁市人民医院2016年门诊人次、出院人次、手术台次、床位周转次数、医院总收入、职工平均收入增长分别是2002年的4.33倍、4.22倍、3.66倍、2.21倍、13.15倍、4.36倍,医院整体运行效率显著提升。基于宿迁市人民医院改革的成功经验,南京鼓楼医院与金陵药业分别对仪征市人民医院和安庆石化医院分别进行了复制。

3.2 泰康人寿

      南京鼓楼医院以品牌、技术、管理作为干股,与南京仙林大学城新城市建设有限公司合资举办的仙林鼓楼国际医院所持有的价值3亿的股金,配合泰康人寿,将仙林鼓楼国际医院转体改制成为泰康仙林鼓楼医院。泰康人寿控股,南京鼓楼医院参股。改制后的医院属于民营资本控股、公立医院参股的股份制民营营利性医院。持股双方成立董事会,执行董事会领导下的院长负责制,董事会在全球范围内招聘医院管理层,南京鼓楼医院参与医院运营和发展。

3.3 上海天德惠益医院投资管理有限公司

     南京鼓楼医院与上海天德惠益医院投资管理有限公司的合作不涉及目标医院的产权、资产和医院性质变动,属于各自独立运行。南京鼓楼医院以品牌、管理和技术为服务,合作时获取品牌有偿使用及运营管理技术支持的劳务获益,这种引入更倾向于合作关系。

4 关键问题探究

4.1 筛选社会资本

      从经济学意义上来说,社会资本是指除政府财政投入以外的所有资本。资本的性质决定了其逐利的本质。因此,如何选择社会资本,辨别社会资本,是公立医院引入社会资本的首要关键问题。如果辨别不清,公立医院的公益属性可能因为社会资本的逐利导向而出现背离,与引入的初衷不符。公立医院在选择与社会资本联姻时,应当根据自身发展需要选择发展观念一致、发展目标一致、实现路径一致的合作者。

4.2 引入目的明确

      随着国家医改的推动,公立医院借助社会资本力量进行改革的诉求越来越多,但是在引入社会资本的目的和意义方面要定位明确,是谋求医院发展、提升服务质量还是拓展品牌影响力。在引入的定位明确之后,再选择志同道合的社会资本,制定相应的合作方式,进一步谋求发展。

4.3 坚守公益属性

      公立医院的公益属性是其存在的根本,在任何时候,与任何资本合作,都不能改变其公益属性的特征。在与社会资本合作时,应当坚决维护提供公共卫生服务与基本医疗服务的核心,允许其在高端医疗、特殊需求、产业链和非医疗核心之外获得利益,补偿基本医疗服务的损失。

4.4 熟悉公立医院发展规律

     公立医院拥有资本需求大、人才要求高、品牌树立难度大、投资回报期长等特点,这与社会资本短期内追求回报的逐利本性有偏差。医疗服务作为永久的朝阳产业,对资本有着极大吸引力,因此在合作过程中各方人员必须要深知和熟悉公立医院发展的特殊规律,不能急功近利,要做好充分准备。

4.5 重视自身合作地位

      公立医院在引入社会资本的过程中,看似很多主导权在公立医院,实质上很多合作项目的开展和实施,公立医院的话语权并不大,更多地受制于当地政府。同时,公立医院在品牌、技术等无形资产及非经营性资产的投资、融资时,面临自主权不足、资产价值无法科学评价等现实问题,国内没有科学的评价机制和参考,公立医院和社会资本各执一词,争议较大。在未来合作过程中,公立医院的管理意志和权利不一定能够得到充分体现,在权责利等方面出现不对等,话语权较弱。因此,必须重视公立医院在合作中的主导地位,提高话语权。

4.6 获得政府支持

      政府作为公立医院的举办者,在公立医院引入社会资本的过程中必然涉及到准入的审核把关,公立医院引入社会资本必须得到当地政府的允许和支持,甚至很多合作需要政府进行主导和部署。因此,获得政府支持是公立医院引入社会资本的基本前提。

5 讨论

5.1 政府出台政策指导意见

      目前,国家未出台针对公立医院引入社会资本的具体政策指导。在具体实施过程中,公立医院必须征得所在地政府部门的同意和支持,引入的成功与否受限于当地政府部门的理念。因此,急需政府出台关于公立医院引入社会资本的相关指导意见和办法,明确引入的合作方式、内容和范围等关键核心问题。

5.2 社会资本获利渠道

      既要保证公立医院在引入社会资本后不能改变其公益性质,又要对社会资本产生一定吸引力,问题的聚焦点就在于如何解决社会资本获利的问题。从目前的状况来看,公立医院引入社会资本后,其获利的主要来源有围绕医疗产生的药品和耗材供应、承包服务过程中自身经营效益、管理费用、培训教育以及在特需医疗和健康管理领域。同时,社会资本如何获利本身也是公立医院吸引社会资本的重要影响因素。因此,要考虑和解决社会资本获利的问题。

5.3 建立退出机制

      目前,对于公立医院引入社会资本的问题主要聚焦于引入动机、引入方式和方法、合作内容和范围等问题。对于引入后合作双方因各类问题出现争议或合作到期后如何进行退出的机制尚未探讨和研究,在法律法规层面存在风险,需要进一步研究和论证。

5.4 建立监督考核机制

      公立医院在引入社会资本后,其在实际运作过程中是否符合相关法律法规要求,国有资产是否实现保值增值,是否存在资产流失情况,政府和社会如何建立科学合理的监督管理机制也是目前急需解决的关键问题之一。政府应当建立相应监督考核管理机制,委托第三方机构进行财务审计和管理审计,将审计结果与公立医院考核和院长个人考核挂钩,从而确保公立医院公益属性不变。

详见《中国医院》杂志2019年第2期,参考文献略